DADOS DO SEGURADO

    Nome:

    E-mail:

    Telefone / Celular:

    CPF:

    Data de nascimento:

    (dd/mm/aaaa)

    Marca do veículo / Modelo:

    Ano de fabricação / Ano do modelo:

    Placa:

    Chassi:

    Caso seja renovação, informe a seguradora:

    Final da vigência:

    Classe de bônus atual:

    (consta na apólice)

    Houve sinistro reclamado nesta apólice?

    SimNão

    Dados do(s) condutor(es)

    Condutor mais frequente:

    CPF do condutor:

    Data de nascimento do condutor:

    (dd/mm/aaaa)

    Estado civil do condutor:

    Profissão do condutor:

    Guarda o veículo?

    Na residência?

    SimNão

    No trabalho?

    SimNãoNão trabalho

    Na faculdade / escola?

    SimNãoNão estudo

    CEP da residência:

    Tipo de moradia:

    AptoCasaCondomínio fechadoOutros

    Possui portão eletrônico?

    SimNão

    Deseja estender cobertura para menores de 25 anos?

    SimNão

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