DADOS DO SEGURADO

Nome:

E-mail:

Telefone / Celular:

CPF:

Data de nascimento:

(dd/mm/aaaa)

Marca do veículo / Modelo:

Ano de fabricação / Ano do modelo:

Placa:

Chassi:

Caso seja renovação, informe a seguradora:

Final da vigência:

Classe de bônus atual:

(consta na apólice)

Houve sinistro reclamado nesta apólice?

SimNão

Dados do(s) condutor(es)

Condutor mais frequente:

CPF do condutor:

Data de nascimento do condutor:

(dd/mm/aaaa)

Estado civil do condutor:

—Escolha uma opção—SolteiroCasadoViúvoDivorciadoOutro

Profissão do condutor:

Guarda o veículo?

Na residência?

SimNão

No trabalho?

SimNãoNão trabalho

Na faculdade / escola?

SimNãoNão estudo

CEP da residência:

Tipo de moradia:

AptoCasaCondomínio fechadoOutros

Possui portão eletrônico?

SimNão

Deseja estender cobertura para menores de 25 anos?

SimNão