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Seguro automóvel


Dados do segurado
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CPF:
Data de nascimento: (dd/mm/aaaa)
Marca do veículo / Modelo: /
Ano de fabricação / Ano do modelo: /
Placa:
Chassi:
Renavam:
Caso seja renovação, informe a seguradora:
Final da vigência:
Classe de bônus atual: (consta na apólice)
Houve sinistro reclamado nesta apólice?
Se sim, quantos foram?
Dados do(s) condutor(es)
Condutor mais frequente:
CPF do condutor:
CNH do condutor:
Relação do condutor com o segurado:
Data de nascimento do condutor: (dd/mm/aaaa)
Estado civil do condutor:
Data da 1ª habilitação: (dd/mm/aaaa)
Possui filhos?
Idade dos filhos: (separar idades por vírgula)
Profissão do condutor:
Outros condutores residentes

Nome:

Data de nascimento:

Tempo de carteira:

Estado civil:

Nome:

Data de nascimento:

Tempo de carteira:

Estado civil:

Nome:

Data de nascimento:

Tempo de carteira:

Estado civil:
Guarda o veículo?
Na residência?
No trabalho?

Na faculdade / escola?

CEP da residência:
Tipo de moradia:


Possui portão eletrônico?
Tem alarme?
Deseja estender cobertura para menores de 25 anos?
Quantidade de KM rodada mensalmente:
Situação atual do veículo:
Comentários adicionais:


Dados do segurado
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